引言

• 指南更新情况
• 社区获得性肺炎定义与症状
• 社区获得性肺炎与其他类型肺炎区分
• 指南适用范围

发病率与死亡率

• 发病率
  • 高收入国家住院成人发病率
  • 性别差异
  • 误诊情况
• 死亡率
  • 不同因素影响
  • 瑞典相关研究数据

病因

• 常见病原体
  • 瑞典肺炎登记数据
  • 不同研究结果差异
• 病原体与疾病关系
  • 特定病原体与疾病关联
  • 病毒病因情况
• 病原体预测
  • 临床及影像学表现
  • 其他因素

传播

• 传播方式
  • 细菌肺炎传播特点
  • 感染预防与控制措施变化
• 传播风险评估
  • 多因素影响
  • 诊断对防控作用
• 不同病原体传播情况
  • 常见细菌传播
  • 非典型病原体传播
  • 呼吸道病毒传播

抗生素耐药性

• 肺炎链球菌耐药情况
• 流感嗜血杆菌耐药情况
• 肺炎支原体耐药情况

严重程度评估

• 评估工具
  • NEWS2
  • PSI、CRB65、CURB - 65
  • DS - CRB65
• 推荐意见
  • 支持决策使用DS - CRB65
  • 综合评估
  • 住院期间监测

循环与呼吸衰竭管理

• 循环衰竭管理
  • 液体治疗
  • 血管活性药物治疗
• 呼吸衰竭管理
  • 氧饱和度目标
  • 氧疗方式
  • 高流量鼻导管氧疗
  • 无创通气

生物标志物

• 作用
• C反应蛋白（CRP）
  • 特点
  • 与疾病关系
• 降钙素原（PCT）
  • 特点
  • 相关研究结果
• 中性粒细胞 - 淋巴细胞比值（NL - 比值）
  • 作用
  • 优势
• 乳酸
  • 意义
  • 应用
• 推荐采样项目

微生物诊断

• 细菌培养
  • 痰液培养
  • 鼻咽采样
  • 支气管镜检查
• 尿液抗原检测
  • 肺炎球菌抗原
  • 军团菌抗原
• PCR检测
  • 细菌PCR
  • 病毒PCR

放射学检查

• 术语变化
• 常见影像学表现
• 影像学与病原体关系
• 胸部 X 线
  • 优点：简单、易获取、辐射剂量低、便于对比
  • 缺点：敏感性有限、变异性大、受基础疾病影响
  • 随访时间：6 - 8 周
• CT
  • 优点：分辨率高
  • 缺点：辐射剂量高、可及性差、资源消耗大
  • 适用情况：胸部 X 线阴性仍怀疑、图像难解读、出现并发症、免疫功能低下者
• 超声
  • 优点：简单、可更早发现肺炎征象
  • 缺点：不能检查全肺、结果难对比、资源消耗大、操作者差异大
  • 适用情况：非常规检查

抗生素治疗

• 经验性治疗
  • 治疗原则：针对肺炎链球菌、严重或吸收不确定时胃肠外给药、重症覆盖非典型病原体、好转后改口服、依据微生物结果调整
  • 治疗方案：根据 DS - CRB65 评分分层，包括不同情况的用药选择
  • 治疗时机：入院 4 - 8 小时内，感染性休克更早
• 靶向治疗
  • 病原体明确后针对性用药，如不同类型肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等的治疗方案
• 治疗时长
  • 多数患者 5 - 7 天，不同病原体有差异，如军团菌 10 天、鹦鹉热衣原体 10 - 14 天等，有并发症时个体化延长

抗病毒治疗

• 流感
  • 治疗人群：疑似/确诊流感且有重症风险者
  • 治疗药物：神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦）、巴洛沙韦
  • 诊断检测：呼吸道分泌物 PCR 检测，重症加支气管镜/BAL 检测，同时进行细菌培养
  • 预防措施：暴露后预防、孕妇特殊处理、季节性预防
• 其他病毒
  • RSV：无成人治疗方法，有预防单克隆抗体

激素治疗

• 适用情况：重症 CAP 高死亡风险、需 ICU 等特定条件
• 治疗方案：静脉氢化可的松 200mg/天，4 天，好转可提前停药

治疗失败处理

• 鉴别要点：区分改善失败和临床反应缓慢
• 监测指标：CRP、PCT
• 会诊建议：怀疑失败时尽早咨询感染病专家
• 鉴别诊断：多种疾病及并发症、少见病原体等

胸腔感染处理

• 胸腔积液
  • 发生率：36 - 57%
  • 病原体：以革兰阳性需氧球菌为主，常为多微生物感染
  • 经验性治疗：覆盖革兰阳性菌、肠杆菌科和厌氧菌
  • 诊断方法：胸腔穿刺、细菌培养、PCR、生化分析
  • 治疗决策：根据 pH、LD、葡萄糖等指标决定引流
• 胸膜固定术
  • 治疗方法：阿替普酶和脱氧核糖核酸酶联合胸腔内注射
  • 治疗效果：减少胸腔积液、减少手术干预、缩短住院时间
• 侧卧位胸腔积液>10mm患者应考虑胸腔穿刺术（B III）
• 胸腔积液诊断评估应包括细菌培养和16S rDNA的PCR检测（B II）
• 经验性治疗应覆盖革兰氏阳性需氧球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌（A II）

肺脓肿

定义与特征

• 是肺炎并发症，肺实质坏死形成化脓性感染及一个或多个空洞，可出现支气管肺瘘及气液平面
• 多发小空洞（直径<2cm）为坏死性肺炎，二者病理过程相似，可伴胸腔积脓

病因

• 微生物多源于上呼吸道，厌氧菌为主，也有需氧菌，常见混合感染

临床表现

• 数周不适、低热、咳痰，常见体重减轻和贫血，常有酗酒、误吸倾向或意识下降史，多位于右上叶后段及下叶尖部

诊断

• 影像学确诊，胸片示圆形、常有空洞的硬结和气液平面，CT可区分实质和胸膜变化及支气管阻塞情况
• 支气管肺泡灌洗（BAL）和保护性毛刷采样用于病因诊断，支气管镜可观察阻塞情况，胸腔积液培养可辅助病因诊断
• 需与结核和恶性肿瘤鉴别

治疗建议

• 支气管镜/BAL和采样用于病因诊断（A III）
• 经验性抗生素治疗应覆盖口腔厌氧菌（A II）
• 明确病因后，抗生素治疗应额外覆盖厌氧菌（C III）
• 治疗持续时间根据临床和影像学反应确定，至少6周（C III）
• 经皮引流仅适用于特定病例，因有并发症风险（C III）

抗生素治疗

• 应覆盖口腔常见厌氧菌，苄青霉素和克林霉素+苄青霉素有效，克林霉素更有效，但有耐药报道
• 经验性治疗无国际共识，建议使用β - 内酰胺/β - 内酰胺酶抑制剂，莫西沙星单药治疗效果相似，也推荐二代或三代头孢菌素+甲硝唑/克林霉素
• 临床改善和退热后，口服治疗可选用阿莫西林/克拉维酸、克林霉素或莫西沙星
• 保守治疗治愈率80 - 90%，经皮引流有争议，仅特定病例适用，肺组织切除仅在伴恶性肿瘤时使用，支气管镜内镜引流有时可行

吸入性肺炎

诊断

• 无既定诊断标准，基于误吸危险因素、临床和影像学表现，直接观察到误吸事件少见，占CAP病例5 - 15%，死亡率高于其他类型CAP

病因

• 上呼吸道分泌物微误吸是细菌性肺炎主要原因，感染发展取决于误吸物量和内容及宿主免疫防御
• 大量分泌物误吸含需氧和厌氧菌，影像学改变与体位有关，常见厌氧菌和低毒力口腔细菌，也有链球菌、革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌

抗生素治疗

• 抗生素治疗选择和疗程研究少，IDSA/ATS不常规推荐初始覆盖厌氧菌和革兰氏阴性肠杆菌
• 疑似脓肿、积脓和牙齿状况差时，应考虑更广泛覆盖厌氧菌
• 轻度至中度社区获得性吸入性肺炎不推荐常规覆盖非典型呼吸道病原体
• 区分细菌感染和化学性肺炎有挑战，症状轻且无影像学表现可观察
• 多种治疗策略有效，但支持证据有限，抗生素选择主要根据病情严重程度，应尽量减少危险因素

治疗建议

• 社区获得性吸入性肺炎抗生素治疗主要针对口腔菌群，如苄青霉素3g×3
• 疑似肠道内容物误吸时，可使用革兰氏阴性菌覆盖药物，如头孢噻肟2g×3或哌拉西林/他唑巴坦4g×3（C III）
• 不推荐常规覆盖厌氧菌和非典型细菌（C III）
• 症状轻且无影像学表现可观察（C III）

出院、随访与预防

出院标准

• 肺炎住院患者临床改善至少24小时后可出院，标准为呼吸频率<24/分钟、饱和度>90%、血压和精神状态正常

随访建议

• 非复杂病例电话随访，复杂病例复诊，疑似COPD转诊至初级保健
• 复杂病例及40岁以上吸烟者/50岁以上 former smokers 进行随访胸片检查

预防措施

• 提供戒烟和疫苗接种等预防措施信息
• 按瑞典公共卫生局建议接种疫苗，特定高危人群建议接种肺炎球菌疫苗，2023年批准两种RSV疫苗，其中一种适用于孕妇

建议（C III）

• 临床改善/生命体征稳定至少24小时后出院
• 非复杂病程电话随访，复杂病程复诊，疑似基础COPD转诊至初级保健
• 复杂病程和40岁以上吸烟者/50岁以上 former smokers 进行随访胸片检查
• 提供预防措施信息（戒烟和疫苗接种）
• 按瑞典公共卫生局建议接种疫苗